DEMENSIA VASKULER
BAB I
PENDAHULUAN
Menurut WHO, demensia adalah sindrom neurodegeneratif
yang timbul karena adanya kelainan yang bersifat kronis dan progresif disertai
dengan gangguan fungsi luhur multipel seperti kalkulasi, kapasitas belajar,
bahasa, dan mengambil keputusan. Kesadaran pada demensia tidak terganggu.
Gangguan fungsi kognitif biasanya disertai dengan perburukan kontrol emosi,
perilaku dan motivasi.
Demensia vaskular adalah bentuk demensia kedua terbanyak
setelah penyakit Alzheimer. Ia merupakan sindrom yang berhubungan dengan
mekanisme vaskular yang berbeda. Demensia vaskular dapat dicegah dengan deteksi
dini dan diagnosis yang tepat adalah penting.
Pasien yang pernah mengalami stroke mempunyai resiko yang
lebih tinggi untuk demensia vaskular. Baru-baru ini, lesi vaskular diduga telah
memainkan peran dalam penyakit Alzheimer.
Pada 18899, arterosklerosis dan demensia
senilis telah dinyatakan sebagai sindrom yang berbeda. Pada 1969, Mayer-Gross
dkk melaporkan bahwa hipertensi adalah penyebab demensia pada 50% pasien. Pada
1974, Hachinski dkk menemukan istilah demensia multi-infark. Pada 1985, Lob
menggunakan istilah yang lebih luas yaitu demensia vaskular.
BAB II
DEFINISI
Demensia vaskular adalah penurunan kognitif dan
kemunduran fungsional yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler, biasanya
stroke hemoragik dan iskemik, juga disebabkan oleh penyakit substansia alba
iskemik atau sekuale dari hipotensi atau hipoksia.2,7
Baru-baru ini terdapat kontroversi dalam diagnosis
demensia vaskuler. Pada abad ke 20, demensia pada orang lanjut usia diduga
berasal dari vaskular tetapi penelitian autopsi dan neuroimaging modern
menunjukkan banyak kasus demensia pada orang lanjut usia di Eropa dan Amerika
Utara adalah dampak dari penyakit Alzheimer. Walaupun begitu, beberapa individu
mengalami gangguan kognitif sebagai akibat dari stroke. Kebanyakan dari pasien
ini menunjukkan tanda klinis seperti afasia atau disfungsi visual dan defisit
neurologis ini jarang dikelirukan dengan penurunan kognitif karena demensia.2
Banyak orang lanjut usia dengan penurunan kognitif yang
progresif mempunyai vaskular yang patologi dan perubahan yang berhubungan
dengan Alzheimer secara bersamaan. Pada pasien ini, terdapat kombinasi patologi
penyakit Alzheimer dan vaskular sehingga sukar untuk menentukan penyebab
prinsip dari demensia.2
EPIDEMIOLOGI
1.
Internasional4,7
-
Demensia vaskular merupakan penyebab demensia
yang kedua tertinggi di Amerika Serikat dan Eropa, tetapi merupakan penyebab
utama di beberapa bagian di Asia.
-
Kadar prevalensi demensia vaskular 1,5% di
negara Barat dan kurang lebih 2,2% di Jepang
-
Di Jepang, 50% dari semua jenis demensia pada
individu berumur lebih dari 65 tahun adalah demensia vaskular.
-
Di Eropa, demensia vaskular dan demensia
kombinasi masing-masing 20% dan 40% dari kasus. Di Amerika Latin, 15% dari
semua demensia adalah demensia vaskular
-
Kadar prevalensi demensia adalah 9 kali lebih
besar pada pasien yang telah mengalami stroke berbanding yang terkontrol.
Setahun pasca stroke, 25% pasien mengalami demensia awitan baru. Dalam waktu 4
tahun berikutnya, resiko relatif kejadian demensia adalah 5,5%.
2.
Jenis kelamin3,4
Demensia vaskular paling sering pada
laki-laki, khususnya pada mereka dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya
atau faktor risiko kardiovaskular lainnya.
3.
Umur 4
Insiden meningkat sesuai dengan peningkatan
umur
ETIOLOGI
Penyebab utama dari demensia vaskular adalah
penyakit serebrovaskular yang multipel, yang menyebabkan suatu pola gejala
demensia. Gangguan terutama mengenai pembuluh darah serebral berukuran kecil
dan sedang, yang mengalami infark menghasilkan lesi parenkim multipel yang
menyebar pada daerah otak yang luas. Penyebab infark termasuklah oklusi
pembuluh darah oleh plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat
asal yang jauh seperti katup jantung. Pada pemeriksaan, ditemukan bruit
karotis, kelainan funduskopi, atau pembesaran kamar jantung.4
Selain itu, faktor resiko demensia vaskular adalah:3,7,9
1.
Usia lanjut
2.
Hipertensi
3.
Merokok
4.
Penggunaan alkohol kronis
5.
Aterosklerosis
6.
Hiperkolesterolemia
7.
Homosistein plasma
8.
Diabetes melitus
9.
Penyakit kardiovaskular
10.
Penyakit infeksi SSP kronis (meningitis,
sifilis dan HIV)
11.
Pajanan kronis terhadap logam (keracunan
merkuri, arsenik dan aluminium)
12.
Penggunaan obat-obatan (termasuklah obat
sedatif dan analgetik) jangka panjang
13.
Tingkat pendidikan yang rendah
14.
Riwayat keluarga mengalami demensia
Sindrom genetik yang jarang juga dapat menyebabkan
demensia vaskular.2
Penyakit
|
Kromosom
|
Gen
|
Arteriopati autosomal
dominant serebral dengan infark subkortikal dan leukoencephalopathy (CADASIL)
|
19
|
Notch3
|
Angiopati amiloid serebral
(CAA)
|
21
|
Protein prekursor
β-amyloid (βAPP)
|
Ensefalomiopati mitokondrial
dengan asidosis laktat dan episod seperti stroke (MELAS)
|
Mitokondrial (mtDNA)
|
tRNA Leu(UUR)
|
KLASIFIKASI
Berbagai subtipe demensia vaskular yaitu:2,4
1. Gangguan kognitif vaskular ringan
2. Demensia multi infrak. Disebabkan oleh infark pembuluh
darah besar multipel
3. Demensia infark strategi. Disebabkan oleh infark single
yang strategi (seperti oklusi dari Arteri serebral posterior dan menyebabkan
infark thalamus bilateral atau sindrom arteri serebri anterior yang menyebabkan
infark lobus frontal bilateral).
4. Demensia vaskular karena lesi lakunar
5. Penyakit Binswanger. Disebabkan oleh penyakit iskemik
pembuluh darah kecil (seperti lakuna multipel di ganglia basal, di subkortikal
atau di substansia alba periventrikuler).
6. Demensia vaskular akibat lesi hemoragik. Terdapat
penyakit serebrovaskular hemoragik seperti hematoma subdural atau intraserebral
atau perdarahan subaraknoid
7. Demensia vaskular subkortikal
8. Demensia campur (kombinasi penyakit Alzheimer dan
demensia vaskular)
PATOFISIOLOGI
Semua bentuk demensia adalah
dampak dari kematian sel saraf dan/atau hilangnya komunikasi antara sel-sel
ini. Otak manusia sangat kompleks dan banyak faktor yang dapat mengganggu
fungsinya. Beberapa penelitian telah menemukan faktor-faktor ini namun tidak
dapat menggabungkan faktor ini untuk mendapatkan gambaran yang jelas bagaimana
demensia terjadi.
Pada demensia vaskular, penyakit vaskular menghasilkan
efek fokal atau difus pada otak dan menyebabkan penurunan kognitif. Penyakit
serebrovaskular fokal terjadi sekunder dari oklusi vaskular emboli atau
trombotik. Area otak yang berhubungan dengan penurunan kognitif adalah
substansia alba dari hemisfera serebral dan nuklei abu-abu dalam, terutama
striatum dan thalamus.
Mekanisme demensia vaskular yang paling banyak adalah
infark kortikal multipel, infark single strategi dan penyakit pembuluh darah
kecil.4
a. Demensia multi-infark: kombinasi efek dari infark yang
berbeda menghasilkan penurunan kognitif dengan menggangu jaringan neural.
b. Demensia infark single: lesi area otak yang berbeda
menyebabkan gangguan kognitif yang signifikan. Ini dapat diperhatikan pada
kasus infark arteri serebral anterior, lobus parietal, thalamus dan satu girus.
c. Penyakit pembuluh darah kecil menyebabkan 2 sindrom
major, penyakit Binswanger dan status lakunar. Penyakit pembuluh darah kecil
menyebabkan perubahan dinding arteri, pengembangan ruangan Virchow-Robin dan
gliosis parenkim perivaskular.
d. Penyakit lakunar disebabkan oleh oklusi pembuluh darah
kecil dan menghasilkan lesi kavitas kecil di otak akibat dari oklusi cabang
arteri penetrasi yang kecil. Lakunae ini ditemukan lebih sering di kapsula
interna, nuklei abu-abu dalam, dan substansia alba. Status lakunar adalah
kondisi dengan lakunae yang banyak, mengindikasikan adanya penyakit pembuluh
darah kecil yang berat dan menyebar.
e. Penyakit Binswanger (juga dikenal sebagai
leukoencephalopati subkortikal) disebabkan oleh penyakit substansia alba difus.
Pada penyakit ini, perubahan vaskular yang terjadi adalah fibrohialinosis dari
arteri kecil dan nekrosis fibrinoid dari pembuluh darah otak yang lebih besar.
TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala kognitif pada demensia vaskular selalunya subkortikal, bervariasi
dan biasanya menggambarkan peningkatan kesukaran dalam menjalankan aktivitas
harian seperti makan, berpakaian, berbelanja dan sebagainya. Hampir semua kasus demensia vaskular menunjukkan tanda
dan simptom motorik.2,4,6
Tanda dan gejala fisik:
·
Kehilangan memori, pelupa
·
Lambat berfikir (bradifrenia)
·
Pusing
·
Kelemahan fokal
atau diskoordinasi satu atau lebih ekstremitas
·
Inersia
·
Langkah abnormal
·
Konsentrasi berkurang
·
Perubahan
visuospasial
·
Penurunan tilikan
·
Defisit pada fungsi
eksekutif seperti kebolehan untuk inisiasi, merencana dan mengorganisasi
·
Sering atau Inkontinensia urin dan alvi. Inkontinensia urin terjadi akibat kandung kencing yang
hiperrefleksi.
Tanda dan gejala perilaku:
·
Perbicaraan tidak jelas
·
Gangguan bahasa
·
Depresi
·
Berhalusinasi
·
Tidak familiar dengan persekitaran
·
Berjalan tanpa arah yang jelas
·
Menangis dan ketawa
yang tidak sesuai. Disfungsi serebral bilateral menyebabkan inkontinensi
emosional (juga dikenal sebagai afek pseudobulbar)
·
Sukar menurut perintah
·
Bermasalah dalam menguruskan uang
Riwayat pasien yang mendukung demensia vaskular adalah kerusakan
bertahap seperti tangga (stepwise), kekeliruan nokturnal, depresi, mengeluh
somatik, dan inkontinensi emosional, stroke, dan tanda dan gejala fokal. Contoh
kerusakan bertahap adalah kehilangan memori dan kesukaran membuat keputusan
diikuti oleh periode yang stabil dan kemudian akan menurun lagi. Awitan dapat
perlahan atau mendadak. Didapatkan bahwa TIA yang lama dapat menyebabkan
penurunan memori yang perlahan sedangkan stroke menyebabkan gejala yang
serta-merta. 2,6
DIAGNOSIS
·
Riwayat kesehatan
Ditanyakan faktor resiko demensia vaskular seperti
hipertensi, Diabetes melitus dan hiperlipidemia. Juga riwayat stroke atau
adanya infeksi SSP.
·
Riwayat obat-obatan dan alkohol
Adakah penderita peminum alkohol yang kronik atau pengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan
fungsi kognitif seperti obat tidur dan antidepresan golongan trisiklik.
·
Riwayat keluarga
Adakah keluarga yang mengalami demensia atau riwayat
penyakit serebrovaskular.
2. Pemeriksaan fisik
Pada demensia, daerah motorik, piramidal dan
ekstrapiramidal ikut terlibat secara difus maka hemiparesis atau monoparesis
dan diplegia dapat melengkapkan sindrom demensia. Apabila manifestasi gangguan
korteks piramidal dan ekstrapiramidal tidak nyata, tanda-tanda lesi organik
yang mencerminkan gangguan pada korteks premotorik atau prefrontal dapat
membangkitkan refleks-refleks. Refleks tersebut merupakan petanda keadaan
regresi atau kemunduran kualitas fungsi.1,7
a.
Refleks memegang (grasp
reflex). Jari telunjuk dan
tengah si pemeriksa diletakkan pada telapak tangan si penderita. Refleks
memegang adalah positif apabila jari si pemeriksa dipegang oleh tangan
penderita
b.
Refleks glabela. Orang dengan demensia akan memejamkan matanya tiap kali
glabelanya diketuk. Pada orang sehat, pemejaman
mata pada ketukan berkali-kali pada glabela hanya timbul dua tiga kali saja dan
selanjutnya tidak akan memejam lagi
c.
Refleks palmomental. Goresan pada kulit tenar membangkitkan kontraksi otot
mentalis ipsilateral pada penderita dengan demensia
d.
Refleks korneomandibular. Goresan kornea pada pasien dengan demensia membangkitkan
pemejaman mata ipsilateral yang disertai oleh gerakan mandibula ke sisi kontralateral
e.
Snout
reflex. Pada
penderita dengan demensia setiap kali bibir atas atau bawah diketuk m.
orbikularis oris berkontraksi
f.
Refleks menetek (suck
reflex). Refleks menetek
adalah positif apabila bibir penderita dicucurkan secara reflektorik seolah-olah
mau menetek jika bibirnya tersentuh oleh sesuatu misalnya sebatang pensil
g.
Refleks kaki tonik. Pada demensia, penggoresan pada telapak kaki
membangkitkan kontraksi tonik dari kaki berikut jari-jarinya.
3. Pemeriksaan MMSE
Alat skrining kognitif yang biasa digunakan
adalah pemeriksaan status mental mini atau Mini-Mental State Examination
(MMSE). Pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui kemampuan orientasi,
registrasi, perhatian, daya ingat, kemampuan bahasa dan berhitung. Defisit lokal
ditemukan pada demensia vaskular sedangkan defisit global pada penyakit
Alzheimer.
MMSE
Folstein (lihat lampiran):
Pertanyaan
|
Skor maksimum
|
|
Orientasi
|
Pertama, tanya pasien
tanggal, hari, bulan, tahun dan musim.
|
5
|
Kedua ditanyakan lokasi
sekarang seperti fasilitas, lantai, bandar, provinsi dan negara.
|
5
|
|
Registrasi
|
Namakan 3 objek (seperti
bola, bendera, pintu) dan minta pasien untuk mengulanginya
|
3
|
Atensi
|
Minta pasien untuk
mengeja perkataan ‘dunia’ secara terbalik atau menolak 7 dari 100 secara
berurutan (berhenti setelah 5
jawaban).
|
5
|
Daya ingat
|
Minta pasien untuk
mengingat 3 objek dari bagian registrasi tes ini
|
3
|
Bahasa
|
Minta pasien untuk
mengidentifikasi pensil dan arloji
|
2
|
Minta pasien untuk
mengulang frasa ‘tidak jika, dan, tetapi’
|
1
|
|
Minta pasien untuk
mengikut arahan sebanyak 3-langkah
|
3
|
|
Minta pasien untuk
membaca dan mematuhi frasa ‘tutup mata anda’
|
1
|
|
Minta pasien untuk
menulis satu ayat
|
1
|
|
Minta pasien untuk
mengkopi satu set pentagon yang saling bertindih.
|
1
|
|
Skor
|
30
|
|
Skoring:
skor maksimum yang mungkin adalah 30. Umumnya skor yang kurang dari 24 dianggap
normal. Namun nilai batas tergantung pada tingkat edukasi seseorang pasien.
Oleh karena hasil untuk pemeriksaan ini dapat berubah mengikut waktu, dan untuk
beberapa inidividu dapat berubah pada siang hari, rekamlah tanggal dan waktu
pemeriksaan ini dilakukan.
4. Kriteria diagnostik
Terdapat
beberapa kriteria diagnostik yang melibatkan tes kognitif dan neurofisiologi
pasien yang digunakan untuk diagnosis demensia vaskular. Diantaranya adalah:
a.
Kriteria
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR)4,7
Kriteria
ini mempunyai sensitiviti yang baik tetapi spesifitas yang rendah. Rumusan dari
kriteria diagnostik DSM-IV-TR adalah seperti berikut:
Perkembangan defisit kognitif multipel
terdiri dari:
·
Gangguan memori (gangguan kemampuan dalam
mempelajari informasi baru atau mengingat informasi yang sudah dipelajari)
·
Salah satu atau lebih gangguan kognitif
berikut:
-
Afasia (gangguan berbahasa)
-
Apraksia (gangguan kemampuan untuk
melakukan aktivitas motorik dalam keadaan fungsi otot yang normal)
-
Agnosia (kegagalan untuk mengenali atau
menamai objek)
-
Gangguan fungsi berfikir abstrak (eg
merencanakan, berorganisasi)
|
Gangguan kognitif di atas menyebabkan gangguan
yang berat pada fungsi sosial dan pekerjaan penderita
|
Kelainan ini ditandai dengan proses yang
bertahap dan penurunan fungsi kognitif yang berkelanjutan
|
Gangguan kognitif di atas tidak disebabkan
oleh hal-hal berikut:
·
Kelainan SSP lain yang menyebabkan gangguan
memori yang progresif (misalnya gangguan peredaran darah otak, Parkinson dan
tumor otak)
·
Kelainan sistemik yang dapat menyebabkan
demensia (misalnya hipotiroidisme, defisiensi vitamin B dan asam folat,
defisiensi niasin, hiperkalemi, neurosifilis dan infeksi HIV)
|
Kelainan pasien tidak disebabkan oleh
delirium
|
Kelainan tidak disebabkan oleh kelainan
aksis 1 (misalnya gangguan depresi dan skizofrenia)
|
b.
Skor
iskemik Hachinski
Skor Iskemik Hachinski adalah seperti berikut:
Riwayat dan gejala
|
Skor
|
Awitan mendadak
|
2
|
Deteriorasi bertahap
|
1
|
Perjalanan klinis
fluktuatif
|
2
|
Kebingungan malam hari
|
1
|
Kepribadian relatif
terganggu
|
1
|
Depresi
|
1
|
Keluhan somatik
|
1
|
Emosi labil
|
1
|
Riwayat hipertensi
|
1
|
Riwayat penyakit
serebrovaskuler
|
2
|
Arteriosklerosis penyerta
|
1
|
Keluhan neurologi fokal
|
2
|
Gajala neurologi fokal
|
2
|
Skor ini berguna untuk membedakan demensia
Alzheimer dengan demensia vaskular. Bila skor ≥7: demensia vaskular. Skor ≤4:
penyakit Alzheimer.
c.
Kriteria
the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association
International pour la Recherché at L'Enseignement en Neurosciences
(NINDS-AIREN).
·
Kriteria
untuk diagnosis probable vascular dementia:
A.
Demensia
Didefinisikan
dengan penurunan kognitif dan dimanifestasikan dengan kemunduran memori dan dua
atau lebih domain kognitif (orientasi, atensi, bahasa, fungsi visuospasial,
fungsi eksekutif, kontrol motor, praksis), ditemukan dengan pemeriksaan klinis
dan tes neuropsikologi, defisit harus cukup berat sehingga mengganggu aktivitas
harian dan tidak disebablan oleh efek stroke saja.
Kriteria
eksklusi: kasus dengan penurunan kesadaran, delirium, psikosis, aphasia berat
atau kemunduran sensorimotor major. Juga gangguan sistemik / penyakit lain yang
menyebabkan defisit memori dan kognisi.
B.
Penyakit serebrovaskular
Adanya
tanda fokal pada pemeriksaan neurologi seperti hemiparesis, kelemahan fasial
bawah, tanda Babinski, defisit sensori, hemianopia, dan disartria yang
konsisten dengan stroke (dengan atau tanpa riwayat stroke) dan bukti penyakit
serebrovaskular yang relevan dengan pencitraan otak (CT Scan atau MRI) seperti
infark pembuluh darah multipel atau infark strategi single (girus angular,
thalamus, basal forebrain), lakuna ganglia basal multipel dan substansia alba
atau lesi substansia alba periventrikular yang ekstensif, atau kombinasi dari
yang di atas.
C.
Hubungan antara dua kelainan di atas
-
Awitan demensia 3 bulan pasca stroke
-
Deteriorasi fungsi kognitif mendadak atau
progresi defisit kognitif yang fluktuasi atau stepwise
·
Gambaran
klinis konsisten dengan diagnosis probable vascular dementia
A.
Adanya gangguan langkah dini (langkah kecil
“marche a petits pas”, atau langkah magnetik, apraksi-ataxic atau Parkinson)
B.
Riwayat unsteadiness dan jatuh tanpa sebab
C.
Urgensi dan frekuensi miksi dini serta
keluhan berkemih yang lain bukan disebabkan oleh kelainan urologi
D.
Pseudobulbar palsy
E.
Perubahan personaliti dan suasana hati,
abulia, depresi, inkontinensi emosi, atau defisit subkortikal lain seperti
retardasi psikomotor dan fungsi eksekutif abnormal.
·
Gambaran
klinis yang tidak mendukung demensia vaskular
A.
Awitan dini defisit memori dan perburukan memori dan
fungsi kognitif lain seperti bahasa (aphasia sensori transkortikal),
ketrampilan motor (apraksia) dan persepri (agnosia) yang progresif tanpa
disertai lesi fokal otak yang sesuai pada pencitraan
B.
Tidak ada konsekuensi neurologi fokal selain dari
gangguan kognitif
C.
Tidak ada kerusakan serebrovaskular pada CT Scan atau
MRI otak
·
Diagnosis
klinikal untuk possible vescular dementia
A.
Adanya demensia dengan tanda neurologi fokal pada pasien
tanpa pencitraan otak/tiada hubungan antara demensia dengan stroke.
B.
Pasien dengan defisit kognitif yang variasi dan bukti
penyakit serebrovaskular yang relevan
·
Kriteria untuk
diagnosis definite vascular dementia
A.
Kriteria klinis untuk probable vascular dementia
B.
Bukti histopatologi penyakit serebrovaskular dari
biopsi atau autopsi
C.
Tidak ada neurofibrillary tangles dan plak neuritik
D.
Tidak ada kelainan patologi atau klinikal yang dapat
menyebabkan demensia
·
Klasifikasi
demensia vaskular untuk tujuan penelitian
Demensia
diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinikal, radiologi dan neuropatologi,
kepada demensia vaskular kortikal dan subkortikal, demensia thalamik. Istilah
penyakit Alzheimer dengan penyakit serebrovaskular digunakan untuk pasien
dengan Alzheimer dan pencitraan yang sesuai dengan penyakit serebrovaskular.
Dalam penelitian epidemiologi, pasien ini termasuk dalam kelompok demensia
vaskular. Istilah demensia campur sebaiknya tidak digunakan.
|
5. Brain scan
Deteksi karakter yang abnormal
pada pencitraan struktural (CT Scan dan MRI) dan pencitraan fungsional seperti
SPECT dan PET dapat membantu dalam menentukan diagnosis diferensial.
a.
CT-Scan
Dapat
mengidentifikasi lesi otak (tumor), infark serebri, hematoma subdural atau
ekstradura, abses serebral, penyakit serebrovaskular dan atrofi kortikal.
b.
MRI
Hasil MRI
dapat mengidentifikasi lesi pada penyakit serebrovaskular yang mengindikasikan
demensia vaskular.
DIAGNOSA BANDING
1.
Penyakit
Alzheimer
Biasanya demensia vaskular telah dibedakan dari demensia
tipe Alzheimer denganpemburukan yang mungkin menyertai penyakit serebrovaskular
selama satu periode waktu. Walaupun pemburukan yang jelas dan bertahap mungkin
tidak ditemukan pada semua kasus, gejala neurologis fokal adalah lebih sering
pada demensia vaskular dibandingkan pada demensia tipe Alzheimer, demikian juga
faktor risiko standar untuk penyakit serebrovaskular.3
Berikut
adalah perbandingan antara demensia vaskular dan penyakit Alzheimer.
Gejala klinik
|
Demensia vaskular
|
Penyakit Alzheimer
|
Riwayat penyakit atherosklerosis
|
TIA, stroke, faktor resiko aterosklerosis
seperti Diabetes melitus, hipertensi
|
Kurang
|
Onset
|
Mandadak atau bertahap
|
Bertahap
|
Progresivitas
|
Perlahan
atau bertahap seperti tangga
|
Penurunan
perlahan dan progresif
|
Pemeriksaan neurologi
|
Defisit
neurologi
|
Normal
|
Langkah
|
Selalu terganggu
|
Biasanya normal
|
Memori
|
Kemunduran
ringan pada fase awal
|
Prominen
pada fase awal
|
Fungsi eksekutif
|
Dini
dan kemunduran yang nyata
|
Kemunduran
lambat
|
Skor iskemik Hachinski
|
≥7
|
≤4
|
Neuroimaging
|
Infark
atau lesi substansia alba
|
Normal
atau atrofi hipokampus
|
2.
Penurunan
kognitif akibat usia
Apabila
usia meningkat, terjadi kemunduran memori yang ringan. Volume otak akan
berkurang dan beberapa sel saraf atau neurons akan hilang.
3.
Depresi
Biasanya
orang yang depresi akan pasif dan tidak berespon. Kadang-kadang keliru dan
pelupa.
4.
Delirium
Adanya
kekeliruan dan perubahan status mental yang cepat. Individu ini disorientasi,
pusing, inkoheren. Delirium disebabkan keracunan atau infeksi yang dapat
diobati. Biasanya sembuh sempurna setelah penyebab yang mendasari diatasi
5.
Kehilangan
memori
Antara
penyebab kehilangan memori yang lain adalah:
·
Malnutrisi
·
Dehidrasi
·
Fatigue
·
Depresi
·
Efek samping obat
·
Gangguan metabolik
·
Trauma kepala
·
Tumor otak jinak
·
Infeksi bakteri atau virus
·
Parkinson
PREVENSI
Sindrom demensia vaskular biasanya disebabkan oleh
stroke. Jadi, prevensi (terapi primer) atau terapi sekunder stroke adalah kunci
untuk mencegah penurunan kognitif ini.
Memodifikasi faktor resiko kemunduran kognitif dapat
membantu mencegah stroke dan demensia vaskular. Faktor resiko yang paling
penting adalah hipertensi. Penelitian kohort epidemiologi dan percobaan
intervensi dengan pengobatan antihipertensi menunjukkan kegunaan obat
antihipertensi dalam mencegah demensia vaskular. Pasien
dengan merokok harus berhenti merokok karena dapat menyebabkan perbaikan perfusi serebral
dan fungsi kognitif. Faktor
diet seperti hiperkolesterolemia juga dapat berperan.
Sedangkan dalam penelitian yang lain pula mendapati bahwa
individu yang yang melakukan aktivitas yang menstimulasi intelektual seperti
interaksi sosial, catur, crossword puzzle dan bermain alat musik dapat
menurunkan resiko demensia secara signifikan. 2,3,7,10
PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan demensia
vaskular adalah:4,7
·
Mencegah terjadinya
serangan stroke baru
·
Menjaga dan memaksimalkan
fungsi saat ini
·
Mengurangi gangguan tingkah
laku
·
Meringankan beban pengasuh
·
Menunda progresifitas ke
tingkat selanjutnya
Penatalaksanaan terdiri dari non-medikamentosa
dan medikamentosa:
1. Non-Medikamentosa
a. Memperbaiki memori
The Heart and Stroke
Foundation of Canada mengusulkan beberapa cara untuk mengatasi defisit memori
dengan lebih baik
·
Membawa nota untuk mencatat
nama, tanggal, dan tugas yang perlu dilakukan. Dengan ini stres dapat
dikurangkan.
·
Melatih otak dengan
mengingat kembali acara sepanjang hari sebelum tidur. Ini dapat membina kapasiti
memori
·
Menjauhi distraksi seperti
televisyen atau radio ketika coba memahami mesej atau instruksi panjang.
·
Tidak tergesa-gesa
mengerjakan sesuatu hal baru. Coba merencana sebelum melakukannya.
·
Banyak besabar. Marah hanya
akan menyebabkan pasien lebih sukar untuk mengingat sesuatu. Belajar teknik
relaksasi juga berkesan.
b. Diet
Penelitian di Rotterdam mendapati terdapat peningkatan
resiko demensia vaskular berhubungan dengan konsumsi lemak total. Tingkat
folat, vitamin B6 dan vitamin B12 yang rendah juga berhubungan dengan
peningkatan homosisteine yang merupakan faktor resiko stroke.
2. Medikamentosa
a. Mencegah demensia vaskular
memburuk 6,7
Progresifitas demensia vaskular dapat
diperlambat jika faktor resiko vaskular seperti hipertensi, hiperkolesterolemia
dan diabetes diobati.
Agen anti platlet berguna untuk mencegah
stroke berulang. Pada demensia vaskular, aspirin mempunyai efek positif pada
defisit kognitif. Agen antiplatelet yang lain adalah tioclodipine dan clopidogrel.
·
Aspirin:
mencegah platelet-aggregating thromboxane A2 dengan memblokir aksi
prostaglandin sintetase seterusnya mencegah sintesis prostaglandin
·
Tioclodipine:
digunakan untuk pasien yang tidak toleransi terhadap terapi aspirin atau gagal
dengan terapi aspirin.
·
Clopidogrel
bisulfate: obat antiplatlet yang menginhibisi ikatan
ADP ke reseptor platlet secara direk.
Agen hemorheologik meningkatkan kualiti darah dengan
menurunkan viskositi, meningkatkan fleksibiliti eritrosit, menginhibisi
agregasi platlet dan formasi trombus serta supresi adhesi leukosit.
·
Pentoxifylline
dan ergoid mesylate (Hydergine) dapat meningkatkan aliran darah otak. Dalam
satu penelitian yang melibatkan 29 pusat di Eropa, perbaikan intelektual dan
fungsi kognitif dalam waktu 9 bulan didapatkan. Di European Pentoxifylline Multi-Infarct
Dementia Study, pengobatan dengan pentoxifylline didapati berguna untuk pasien
demensia multi-infark.
b. Memperbaiki fungsi kognitif
dan simptom perilaku
Obat
untuk penyakit Alzheimer yang memperbaiki fungsi kognitif dan gejala perilaku
dapat juga digunakan untuk pasien demensia vaskular.
Obat-obat demensia adalah
seperti berikut:
Nama
obat
|
Golongan
|
Indikasi
|
Dosis
|
Efek
samping
|
Donepezil
|
Penghambat
kolinesterase
|
Demensia
ringan-sedang
|
Dosis
awal 5 mg/hr, setelah 4-6 minggu menjadi 10 mg/hr
|
Mual,
muntah, diare, insomnia
|
Galantamine
|
Penghambat
kolinesterase
|
Demensia
ringan-sedang
|
Dosis
awal 8 mg/hr, setiap bulan dinaikkan 8 mg/hr sehingga dosis maksimal 24 mg/hr
|
Mual,
muntah, diare, anoreksia
|
Rivastigmine
|
Penghambat
kolinesterase
|
Demensia
ringan-sedang
|
Dosis
awal 2 x 1.5 mg/hr. Setiap bulan dinaikkan 2 x 1.5 mg/hr hingga maksimal 2
x6mg/hr
|
Mual,
muntah, pusing, diare, anoreksia
|
Memantine
|
Penghambat
reseptor NMDA
|
Demensia
sedang-berat
|
Dosis
awal 5 mg/hr, stelah 1 minggu dosis dinaikkan menjadi 2x5 mg/hr hingga
maksimal 2 x 10 mg/hr
|
Pusing,
nyeri kepala, konstipasi
|
Gangguan perilaku
|
Nama obat
|
Dosis
|
Efek samping
|
Depresi
|
Sitalopram
|
10-40 mg/hr
|
Mual, mengantuk, nyeri
kepala, tremor
|
Esitalopram
|
5-20 mg/hr
|
Insomnia, diare, mual, mulut
kering, mengantuk
|
|
Sertralin
|
25-100 mg/hr
|
Mual, diare, mengantuk, mulut
kering, disfungsi seksual
|
|
Agitasi, ansietas, perilaku
obsesif
|
Quetiapin
|
25-300 mg/hr
|
Mengantuk, pusing, mulut
kering, dispepsia
|
Olanzapin
|
2,5-10 mg/hr
|
Meningkat berat badan, mulut
kering, pusing, tremor
|
|
Risperidon
|
0,5-1 mg, 3x/hr
|
Mengantuk, tremor, insomnia,
pandangan kabur, nyeri kepala
|
|
Insomnia
|
Zolpidem
|
5-10 mg malam hari
|
Diare, mengantuk
|
Trazodon
|
25-100 mg malam hari
|
Pusing, nyeri kepala, mulut
kering, konstipasi
|
FOLLOW UP
Jika pasien yang depresi tidak menunjukkan
respon terhadap pengobatan atau depresi berat (seperti mencoba untuk membunuh
diri), terapi elektrokonvulsif diindikasikan.
Pada demensia yang terus berlanjut, perubahan
perilaku yang lebih berat seperti agitasi, agresi, berjalan tanpa arah jelas,
gangguan tidur dan perilaku seksual yang abnormal diobservasi. Sebaiknya pasien
ditempatkan di institusi khusus apabila masalah perilaku tidak terkawal,
aktivitas harian sangat memerlukan bantuan atau penjaga tidak lagi mampu
menjaga pasien.
2.
RAWAT JALAN
Follow up yang reguler setiap 4-6 bulan
direkomendasikan untuk menilai kondisi umum pasien dan gejala kognitif.
Pengobatan faktor resiko seperti hipertensi, hiperkolesterolemia dan diabetes
melitus juga memerlukan perhatian khusus.
PROGNOSIS
·
Beberapa
pasien dapat mengalami beberapa siri stroke dan kemudian bebas stroke selama
beberapa tahun jika diterapi untuk modifikasi faktor resiko dari stroke.
·
Berdasarkan
beberapa penelitian, demensia vaskular dapat memperpendek jangka hayat sebanyak
50% pada lelaki, individu dengan tingkat edukasi yang rendah dan pada individu
dengan hasil uji neurologi yang memburuk
·
Penyebab
kematian adalah komplikasi dari demensia, penyakit kardiovaskular dan berbagai
lagi faktor seperti keganasan.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Mardjono,
M., Sidharta, P. (2006). Neurologi Klinis Dasar. PT Dian Rakyat. Jakarta. Hal
211-214
2.
Brust,
J.C.M. (2008). Current Diagnosis & Treatment: Neurology. McGraw-Hill
Companies, Inc. Singapore.
4.
Alagiakrishnan,
K., Masaki, K. (2010 Apr 2). eMedicine from WebMD: Vascular Dementia. Diunduh
dari http://emedicine.medscape.com/article/292105-overview
5.
Dorsey,
J., White, M., Barston, S. (2007 December). Vascular Dementia: Signs, Symptoms,
Treatment, and Support. Diunduh dari http://helpguide.org/elder/vascular_dementia.htm
6.
Anonymous.
(2007). Medscape from WebMD today: Clinical Differences Among Four Common
Dementia Syndromes: Vascular Dementia. Diunduh dari http://www.medscape.com/viewarticle/564627_3
7.
Dewanto,
G. dkk (2009). Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 170-184
8.
Walker,
H.K. dkk, (1990). Clinical Methods: The History, Physical and Laboratory
Examinations, Third Edition. Diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=cm&part=A1506
9.
Shiel,
W.C. (2009 November). RxList the Internet Drug Index: Dementia. Diunduh dari http://www.rxlist.com/dementia_slideshow/article.htm Reviewed by
10. Roman,
G.C. dkk. (1993). The Internet Stroke Center. Ninds-Airen Diagnostic Criteria.
43 (2): 250-60. Diunduh dari http://www.strokecenter.org/trials/scales/ninds-airen.html
